Políticas Públicas en Salud

Por Lic. Adelqui Del Do y Dr. Pablo Kohan

La Salud es el derecho más respetable

entre los derechos del hombre,

y el más olvidado por los hombres.

Hace, como ningún otro,

a la dignidad del ser humano

y por eso mismo excede fronteras y religiones.

Dr. Ramón Carrillo

Salud como derecho

Nuestro concepto de Salud parte de la concepción Carrillista[1] sobre la salud como derecho humano y social “impostergable de los Pueblos e indelegable del Estado”. Creemos que la Salud es la capacidad permanente de los individuos y las comunidades organizadas para modificar los aspectos y las condiciones que impiden el desarrollo de una vida plena, y entendemos a la Salud Pública como una herramienta para combatir la exclusión social y un legítimo distribuidor del ingreso nacional.

Pensamos a la Salud como un complejo (salud-enfermedad) proceso dinámico,  histórico y social, una búsqueda permanente de la sociedad y una apelación constante a los conflictos que plantea la existencia. Como señala Floreal Ferrara[2] Salud es capacidad de lucha y superación, como un concepto necesariamente universal, en cuanto nos modifica e incumbe a todos. Salud no es la ausencia de enfermedad, porque la comprende.

Cada proceso de salud–enfermedad va a estar relacionado con el contexto histórico social, en un tiempo determinado, y en ese sentido los modos de atención son intermediaciones político-técnicas. Si el neoliberalismo hizo de la clínica un mercado, creemos que hay que salir del mercado y de la clínica como enfermedad. En primer lugar es necesario que comprendamos que los problemas de salud no son exclusivos de las ciencias médicas y que es indispensable reemplazar la atención médica por la atención de la salud.

Creemos que las ciencias médicas deben conformarse como un discurso que no sólo contemple los síntomas y signos de una enfermedad, así como su tratamiento, sino también el proceso histórico-biológico-cultural que la conformó, una concepción que va más allá del limitado Modelo Médico Hegemónico.  Creemos que las problemáticas complejas requieren respuestas complejas.

Un poco de historia

Hasta la creación del Ministerio de Salud en el año 1946 la atención médica era  mercantilista (para aquellos que pudieran pagarla) o caritativa (para pobres, y  dispensada, en general, por entidades religiosas). Muy lejos se estaba en aquel entonces de los criterios de cobertura universal y equidad.

La estructura sanitaria que se desarrolló entre 1945 y 1955 dejó su impronta en el modelo de Salud Argentino, con la construcción de 234 hospitales o policlínicos gratuitos, 4229 establecimientos sanitarios en todo el país, con una ampliación de la capacidad hospitalaria en 130.180 camas y la Producción Pública de Medicamentos. Con el Dr. Ramón Carrillo, se erradicaron enfermedades endémicas como el paludismo, epidemias como el tifus y la brucelosis, y  se redujo drásticamente el índice de mortalidad infantil del 90 por mil a 56 por mil. Las políticas que prevalecieron tras la caída del gobierno constitucional del General Juan Domingo Perón (1945-1955), fueron generando una desarticulación de las políticas socio sanitarias  que amparaban a los sectores mas desprotegidos y que sostenían una visión integral, protectiva y preventiva de la salud.

El golpe oligárquico militar de 1976 no sólo impuso el Terrorismo de Estado, la desaparición forzada de personas y la apropiación de niños y niñas nacidos en cautiverio, sino que también instaló un modelo de desarrollo económico y social caracterizado por un profundo proceso de reforma del Estado: el neoliberalismo. Este modelo llevó a  la supresión de los derechos sociales, la privatización de las instituciones publicas, la mercantilización de la salud y a la reducción de la responsabilidad estatal en la prestación de servicios, afectando las condiciones de vida y salud de cada barrio.

El impacto de las políticas neoliberales en salud acompañadas de programas selectivos y asistencialistas provocó un consecuente deterioro de la salud de nuestro pueblo, el desmantelamiento del sistema público de salud y el corrimiento del Estado como garante de derechos, un escenario que afectó principalmente a los sectores más pobres de nuestra sociedad, promoviendo el aumento de la incidencia-prevalencia de enfermedades prevenibles (VIH-SIDA, desnutrición, ETS, abuso de drogas, tuberculosis, hepatitis, dengue, diabetes, etc.), y de muertes ligadas a causas evitables (abortos sépticos, SIDA, enfermedades respiratorias y cancerígenas vinculadas a la contaminación ambiental, problemas cardiovasculares, meningitis, violencias, etc.).

La ruptura de los lazos sociales, la expulsión y fragmentación, fueron los objetivos de las políticas implementadas durante la década de los noventas. En la década del setenta el 5 % de la población vivía en hogares con ingresos bajo la línea de la pobreza, en los ochenta subió al 12 %, hacia 1998 superaba el 30 % y al 2002 llego al 51%.

Un camino posible

En el 2003 se inaugura un proceso de recuperación de la presencia del  Estado y un cambio de paradigma acerca de cómo pensar e implementar las Políticas Públicas. Aquello que en nuestra América parecía irreductible, la preponderancia del mercado por sobre los intereses públicos, comenzó a resquebrajarse.

Néstor Kirchner nos devolvió la política como herramienta transformadora.

La creación de nuevo empleo, la jerarquización económica de los trabajadores, los convenios colectivos, la reestatización de las AFJP y de Aerolíneas Argentinas, la intervención estatal de la economía y la defensa de la industria nacional, la Asignación Universal por Hijo, la jubilación masiva de todos los mayores,  la defensa irrestricta de los derechos humanos y el impulso a los juicios de los genocidas, la fortaleza de la relaciones con los demás países de la región, las retenciones a los exportadores de commodities, la planificación estatal, y la autonomía frente a las políticas del Fondo Monetario, han sido medidas de fuerte impacto y contenido ideológico, que han conseguido reducir la pobreza y marginación transformando a la Argentina.

La creación de escuelas y los estímulos por aumentar el nivel de escolarización es otro de los grandes logros, y la recuperación tiene una base sólida en  ”las causas de las causas”, o los determinantes sociales de la Salud. Es en este sentido donde el Estado  Nacional ha hecho mucho por la salud de nuestro pueblo y la justicia social.

Pero aún hoy contamos con un Sistema de Salud que dista de ser un modelo ideal. La convivencia de los tres subsectores, el público (Estado Nacional, Provincias y Municipios), las obras sociales (nacionales y provinciales) y el subsector privado (prepagas) favorecen el acceso a las prestaciones en salud para las clases más acomodadas. Recientemente, gracias a la decisión de nuestra Presidenta Cristina Fernández de Kirchner, se inauguró un marco regulatorio a las prácticas en Salud y esto es el comienzo de un camino hacia la que habrá que sostener y profundizar para obtener un Sistema soberano, a favor de la igualdad, integralidad y equidad.

En estos ocho años de gobierno kirchnerista se han podido sentar las bases de un cambio a futuro. De nosotros depende que sepamos tomar estas primeras medidas y transformarlas en revolucionarias en lo que a paradigmas de salud se refiere. Así, programas como el REMEDIAR o Médicos Comunitarios anuncian el interés por jerarquizar a nivel nacional la Atención Primaria de la Salud como estrategia para mejorar el acceso en territorio y elevar nivel de salud de las comunidades.

Otros programas de considerable impacto, son:

Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable.

Programa Materno Infantil.

Plan Nacer.

Programa de reducción del hábito tabáquico y Municipios Saludables.

Plan Nacional de seguridad alimentaria

Programas de reducción de conductas de riesgo como los de Restricción al uso del tabaco, estimulación del uso de preservativos, etc.

La creación del Instituto Nacional del Cáncer

Ley de Genéricos

La creación del Instituto Nacional de Medicina Tropical muestra el interés de este gobierno en avanzar por el tan postergado control de enfermedades como Chagas y Dengue, marcando el camino necesario hacia una política sanitaria ya no solo para la Argentina, sino para toda la región.

Las sanciones de las leyes de Salud Mental, regulación de las Prepagas.

Los tratamientos de las leyes de producción pública de Medicamentos.

Políticas pendientes

Creemos que un punto neurálgico tiene que ver con el rol de la Universidad Pública, ya que hace escasos aportes a la construcción de profesionales de la Salud preparados y preocupados por las problemáticas sociales, y que tampoco tiene como objetivo prepararlos dentro de una estrategia de sector, con el foco puesto en las políticas públicas en salud. Las Universidades deberían reformarse y acompañar las transformaciones que vienen produciéndose en el país en materia económica, política, social y cultural. Argentina indiscutiblemente fue y debe volver a ser una usina de producción de conocimiento y recursos en Salud para el mundo entero. Para esto será necesario restablecer, resignificar y poner en marcha la formación de nuevos recursos en salud comprometidos con su trabajo y con capacidad crítica transformadora.  Qué profesionales forma y qué conocimiento produce la Universidad Publica dependerá de distintas decisiones políticas.

Por ejemplo, la coyuntura de la que hoy somos protagonistas nos obliga a dar respuesta a las problemáticas de adicciones en el marco de un Estado presente. En este punto la nueva Ley Nacional de Salud Mental crea condiciones de posibilidad para abordar una problemática compleja como el consumo de drogas ilícitas, aunque con la actual penalización del consumo se sigue criminalizando un hecho cultural y aplastando a las personas con mayor vulnerabilidad. Se torna necesario despenalizar el consumo, para poder enfrentar a ésta problemática desde otros ámbitos, incluido el  de la Salud, por fuera del marco punitivo de la ley penal. Es que teniendo en cuenta que las causas de la problemática de adicciones son múltiples y poseen un entramado complejo, atravesados por un contexto social e histórico determinado, y sabiendo que el conocimiento disponible confirma que la estrategia coercitiva sobre el fenómeno de las drogas es equívoca, debemos darnos un serio debate sobre la despenalización de la tenencia para consumo personal (sin confundirlo con la legalización de las drogas), generando un cambio de paradigma donde el Sistema Sanitario pueda dar respuestas para descartar, por fín, la idea de cárcel como solución.

También, y siguiendo el camino de políticas destinadas a una sociedad más justa y equitativa, quitando de la esfera penal a las realidades sociales, es preciso revertir la situación de desventaja que sufren las mujeres, que de acuerdo al informe 2011 sobre Derechos Humanos en Argentina del Centro de Estudios Legales y Sociales (CELS), y en relación al aborto inseguro producto de la clandestinidad, conforman la principal causa por la que mujeres embarazadas mueren en nuestro país. Cerca de 80.000 mujeres egresan cada año de los hospitales públicos por complicaciones postaborto y alrededor de 100 pierden la vida por este motivo, siendo en su mayoría son muy jóvenes y pobres.

Tenemos que tomar conciencia de que en un país con 460.000 abortos voluntarios anuales, la problemática está ligada a la Salud Pública y no a una política criminal (palabras de la ex Ministra de Salud Graciela Ocaña). Es preciso dar tratamiento a las leyes orientadas a la despenalización del aborto, para encarar la mejor atención posible desde el sector Salud y paliar un problema muy complejo.

Debemos trabajar por un Sistema de Salud Integrado, con un Ministerio con poder real para establecer políticas coordinadas que regulen y organicen estrategias en todos los sectores (públicos, Obras Sociales y privados), en pos de un sistema de Salud menos fragmentado y más equitativo. Por otro lado, avanzar en el camino de la producción estatal de medicamentos y tecnologías para el sector, aseguraría la independencia y soberanía sanitaria. Argentina cuenta actualmente con una amplia infraestructura pública con capacidad de producción de calidad instalada, herencia de una extensa historia de investigación y desarrollo, que se encuentra paralizada a la espera de una clara política de desarrollo del sector. Si el Estado Argentino fabricara sus propios insumos, no sólo abarataría en miles de millones de dólares los costos actuales, controlaría la calidad de los productos, y tendría posibilidad de re-direccionar recursos a hacia políticas de Prevención, sino que podría realizar inversiones para tratar problemáticas locales como el Chagas, o el HACER, absolutamente primordiales para mejorar la Salud de los Argentinos, e insignificantes y por lo tanto merecedoras de un desarrollo de parte de laboratorios multinacionales.

Creemos primordial que se reformule el trabajo en el sector y que se promueva una nueva Carrera Sanitaria Única que garantice la permanencia de los mejores recursos para el Estado Nacional. Con profesionales preparados para el Sector Público y con mejoras salariales suficientes para una vida digna, se podrá combatir la precarización laboral del sector, que actualmente desangra debido al multi-empleo que muchos necesitan para garantizar la subsistencia. Así mismo se torna necesario ajustar el trabajo en Salud a parámetros laborales racionales, para terminar definitivamente con jornadas de 24, 36 o 48 horas seguidas como sucede con las guardias y pos-guardias, poniendo en riesgo la salud de los pacientes y los trabajadores.

Debido al envejecimiento de nuestra población, hay que profundizar las políticas de prevención en Salud para adultos mayores, que es y será el mayor consumidor de recursos sanitarios. También consideramos primordial que se avance en más y mejores políticas de control y manutención del Medio Ambiente, para paliar la contaminación de suelos y aguas, y sobre el impacto del uso de pesticidas, todas estrategias necesarias para una mejor Salud sostenida de los argentinos.

Uno de los mayores problemas para utilizar los servicios de salud en  nuestro país radica en la incapacidad de acceder a los recursos existentes, que por distintas razones le son casi inalcanzables a la población. No es que no haya capacidad instalada, sino que existen innumerables barreras de acceso (por la propia estrctura compleja y obsoleta del sistema, por desconocimiento de los actores de recursos existentes, por falta de redes de conexión reales y al servicio de los usuarios, por falta de explicaciones en lenguajes no técnicos, por falta de gestorías, por burocracia, por falta de coordinación, por falta de decisiones y gestiones políticas en el sector) las que impiden a la población satisfacer sus necesidades y a los efectores poder hacer su trabajo. Como no existe posibilidad real de crear un nuevo Sistema de Salud que arranque desde un momento cero teórico, sino que deberemos introducir transformaciones en con los servicios que contamos; en cuanto a las barreras de acceso y sabiendo la imposibilidad de modificarlas del todo, proponemos re-significar al Sistema Público de Salud como uno de múltiples puertas de entrada posibles, donde el encuentro entre el paciente y el profesional implique la garantía del acceso al derecho a la salud integral de ese paciente. Es decir que cualquier equipo de salud que reciba una demanda de atención se constituya en equipo responsable de todo el proceso salud enfermedad del paciente, gestionando la y consiguiendo la utilización de los recursos que fueran necesarios. Un acompañamiento obligatorio, así requiera la intervención de otros actores en cualquier parte del sistema versus las actuales derivaciones al vacío (´´vaya al hospital tal o cual que ahí lo van a atender´´), produciendo borramientos en las tradicionales divisiones de la atención, creando en acto las redes necesarias para la efectiva atención de las necesidades de la población; dimensionar al encuentro (paciente – equipo de salud) como establecedor de un vínculo de acogida donde la díada agentes-pacientes se responsabilicen por el cuidado integral de la salud colectiva e individual, sobredeterminando todo diseño previo en ese sentido, promoviendo equipos de salud autónomos pero responsables, capitanes y tripulantes de barcos para la circulación por los ya existentes mares del sistema. Para esto, deberemos formar equipos con conocimiento de los recursos, con capacitación en gestión, preparados para entender y mapear precisamente las necesidades globales de sus atendidos, siendo expertos en la búsqueda de asimetrías, desigualdades y singularidades, con el propósito de transformarlas en mayor equidad y autonomía.

Las políticas en Salud deben llevarse adelante mediante el trabajo en conjunto con la comunidad y sus organizaciones, definiendo diagnósticos y propuestas. Deben ser desarrolladas por todos los actores sociales que se encuentran plenamente implicados, fortaleciendo la Salud Comunitaria, y formando a militantes sociales como promotores de la Salud.

Creemos que los problemas de la Salud Pública no pueden resolverse si la política sanitaria no esta acompañada por una política social, del mismo modo que no debe  haber políticas sociales sin una economía distributiva. Por eso pensamos en la refundación de un Sistema Sanitario soberano, regional y popular, con profesionales y estrategias con capacidad de analizar específicamente los procesos de salud enfermedad en nuestro país, con nuevos equipos técnicos, políticos y profesionales,  para entender y mapear las necesidades globales de la población, siendo expertos en la búsqueda de asimetrías, desigualdades y singularidades, y con una férrea vocación de favorecer a la organización de la comunidad, en la lucha por satisfacción de sus legítimo derecho a la Salud.

La Salud es un derecho que los pueblos conquistan y potencian, y debe ser garantizado desde el Estado a través de la participación multisectorial, intergubernamental e interdisciplinaria. Queda muchísimo por hacer y es nuestra meta, obligación y desafío, trabajar con el objetivo de tener un Sistema sanitario “soberano, nacional y popular”, una Argentina más justa, con Salud para Todos.

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[1] Ramón Carrillo (1906-1956) el gran Sanitarista Argentino.  Nacido en Santiago del Estero. Medalla de oro en Medicina, realizo importantes aportes en neurología y neurocirugía. En 1943 conoce al General Juan Domingo Peron.  En 1946 se convierte en el primer Ministro de Salud de nuestro país. Desde su cargo decidió dedicarse a atacar las causas de las enfermedades, produciendo una gran revolución en el sistema de salud de nuestro país. Como muchos patriotas muere pobre, enfermos y exiliados en Belen do Para (Brasil)

[2] Floreal Ferrara (1924-2010). Medico argentino especializado en medicina social. Ministro de Salud en la Provincia de Buenos Aires en 1973 y en 1987.